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一個醫生的反思

——我們面對和需要什麽樣的醫生和什麽樣的醫務界?


楊國利(醫學碩士,中國北京礦物局總醫院副主任醫師)


近來媒體對醫務界的不正之風的圍追堵截和包裝下,醫務界已經聲譽掃地,而且醫務界也大有慷國家之開慨、擾亂國家經濟之嫌?爲了改變現狀,國家正不斷的進行各種的改革嘗試,以求解決存在的問題。當此之際,作爲一個醫生不禁要問:醫務界何以變得如此令人厭惡?我們需要什麽樣的醫生和醫務界?

一 關於醫務界現實的描述

1,    醫生的狀況。

關於醫生的狀況,從不同的角度有不同的理解和描述。我個人的描述是這樣的(未必貼切):醫生是在瑟瑟寒風中西裝革履的乞丐,且他的西裝革履是用給皇帝做新衣時剩下的布做的。所以看到醫生,不同的人有不同的理解和描述。有的說他們是天使,有的說他們是白狼,童言無欺者說他們僅僅是,政府認爲他們的乞討不正之風和違法的,且向他們施捨者(藥商)也違法(紅包和回扣)。醫生是什麽?是天使?是白狼?是人?是違法者?是乘人之危者?是吸血鬼?……,不一而論,這就是對醫生和醫務界的另一種理解和描述。

2,  藥價是高還是低。

有人說看個感冒還需要百十來圓錢,藥價太貴。藥價貴嗎?對於月收入上萬元的人,百十來圓錢,不貴!甚至對於類似李嘉成那樣的百萬富翁,百十來圓錢看個感冒,簡直是對他的某種侮辱?百十來圓錢,對於一個百分之百可以報銷的人而言也不貴!但是,對於月收入3~4百元錢的、不能報銷的人而言那就是太貴了,簡直是天文數字?要價貴嗎?這個問題能簡單的回答嗎?

二 一個故事的啟示

據說協和醫院的兩位老教授曾經進行過這樣的辯論,一方認爲:醫生一代不如一代;另一方認爲:醫生一代更比一代強。

堅持認爲一代不如一代者論據是這樣的:當初老教授們在協和作住院醫時,除了看病人就是鑽研醫學知識,他們生活的核心就是醫學,所以從醫師們對工作的投入程度和熱情衡量,他認爲醫生們一代不如一代。而堅持認爲一代更比一代強的老教授是這樣論證他的觀點:當初他們做醫生時,他們的收入能支援他們請兩個保姆,還常常到飯館吃飯,每月他們的收入還有節餘,所以老教授們當初才可以全身心的投入到醫療工作中,而今的醫生們不僅要爲柴米油鹽奔波,更被惡劣的住房條件所困擾,如果象老教授們當初那樣生活工作而不與病人進行各種交易,今日的醫生們必定難以在這個世界生活,因此當初他們(老教授們)是生活中的傻子,而今日的醫生們是生活中的強者,從這個意義上講:一代更比一代強。

從不同的角度和參考系,對同樣的事件可以得出不同的結論。醫生怎麽了?醫務界怎麽了?

那麽,我們需要生活中的傻子,專業上是強者的醫生呢?還是需要生活中的能人,專業上一般的醫生呢?

三 尷尬的醫生醫務界——多重價值選擇的衝突

1,一個虛構卻合理的故事。

當今,各家醫院都建立了各種的考核指標考核其各科室工作績效,比如病床的使用率、周轉率和經濟指標等等,核定各科室成員的獎金數額。沒有考核指標,無法比較科室間的好壞;沒有比較,沒有競爭,工作缺少動力;有比較、有競爭未必能形成良性的競爭提高工作效率。曾經有人爲醫院承包編過這樣的一個故事:說某醫院爲太平間工作人員建立了考核指標,一個月應該接受多少的死人才能完成任務,拿到獎金和工資。但是由於保健水平的提高死人率在減少,幾個月都完不成任務,太平間的工作人員心急如焚,想盡一切辦法要完成任務,有人爲他們出了個主意:在月底趕在醫院領導開會時,將他們的車推倒會議室,向領導們傾訴家庭困難,請某位願意熱心幫忙的領導躺到車上,送到太平間以完成指標。

故事是虛構的,但理是真的。醫院不適合實行市場經濟規律運轉,但沒有市場經濟的競爭壓力也難以提高醫療質量。

2,尷尬的醫生——矛盾的價值觀

        現代的每一個醫生在進入醫學院之後或之前,都以救死扶傷爲自己職業的最高追求和職業道德及行爲規範的準則。但是,救死扶傷的崇高目標和職業道德的實現都需要經濟投入來保證的,也就是救死扶傷是有成本的,有了成本就必須有回報。一個必須要考慮經濟、成本和回報的救死扶傷道德標準和職業準則就是一個打了折扣的標準和準則。一個可以被打折扣的道德標準和職業準則還能成爲職業標準和道德準則嗎?一個被推向市場經濟的醫療行業在其完成職業道德時更應遵照經濟規律辦事,被經濟化的職業道德還能承受得起其職業道德的重任嗎?每一個醫生都在救死扶傷和救死扶傷的經濟成本的兩難選擇中煎熬著自己的良心、道德操守和職業素養。在這種長期的煎熬中,有的人放棄了醫生的職業,有的人變的玩世不恭,有的人弱化了救死扶傷的職業道德要求,有的人強化了經濟成本選擇,有的人……。醫生畢竟首先是人,而後才是醫生。醫生首先要食人間煙火才能承擔救死扶傷的重任。在成本核算的世俗和市儈中,救死扶傷也變得世俗和市儈了。

3,醫生的無奈和無奈的醫生

每個醫生都是在美好的追求下而選擇了醫學院校,然而爲什麽當醫學生轉化爲醫生後,卻變得象媒體和公衆心理中描述的那樣冷漠呢?是醫生們天性冷漠嗎?如果醫生的冷漠是個別現象,沒有什麽大驚小怪,但是如今從媒體炒作的情況看,已經是一種具有普遍性的現象,就值得思考了。

沒有一定智商的人難以進入醫學院校。我們每一個人都是在深厚的唯物土壤中成長起來的,每一個醫生都是絕對的唯物者。在缺少人文思想教育下成長起來的醫生們更關注人的肉體,而較少關注人的心靈或者說是忽略了人的心靈,這是教育之必然結果。現實中的醫生的內心深處的人性之光被嚴重的扭曲、壓抑和畸變,當他面對患者時,潛意識中的人性必須衝破理性的羈絆才能顯露出來,有多少醫生的人性能夠衝破這種羈絆呢?也許,這是醫生普遍冷漠的一種詮釋吧。

4,無奈的病人

        由於資訊的絕對不對稱,作爲消費者的病人在進行醫療消費時非常的無奈。作爲消費者的病人,雖然自己掏錢進行醫療消費,但自己卻基本沒有選擇消費品的權利,他的消費必須通過醫生幫他選擇才能實現,這是一種代理消費。直接的消費者必須要通過間接代理消費進行消費這不是一種悲哀和無奈嗎?

5,無奈的藥品生產商。

        在市場經濟激烈競爭中醫療商品提供商,面對一個資訊絕對不對稱而形成的隱性的技術壟斷市場,它必須面對市場中的兩大群體:作爲直接消費者的病人和作爲市場隱性壟斷者的醫生。藥商即要滿足直接消費者的需要,也必須滿足隱性壟斷者的要求,這是一種無奈的現實。而決定藥商在市場競爭中成敗的關鍵因素不是作爲直接消費者的病人,而是具有壟斷地位的代理消費者醫生。誰能最大化的滿足醫生的要求誰才能獲得最大化的利潤。按照市場經濟的要求,既然醫生是隱性的壟斷者,藥商就必須向醫生提供隱性壟斷的超額利潤。不能最大化的滿足隱性壟斷者需要者(即違背市場經濟規律者)注定要被市場淘汰。

6,隱性壟斷者的必然選擇

每一個市場經濟的參與者都追求成爲市場中的壟斷者以攫取最大化的利潤。被推上市場經濟戰車的醫生也必須按照市場經濟的規律辦事,獲取最大利潤。現實狀況是中國醫生的經濟地位同他們工作的責任、付出的勞動量和工作的壓力存在著巨大的反差。醫生們利用他們的代客消費的壟斷地位盡一切可能的補償他們的損失以消除反差也是必然的和合理的選擇,而坐懷不亂只能是一種理想和極少數聖人的選擇。也就是說醫生既然已經是市場經濟的參與者,他就應該遵循市場經濟的規律辦事。

通常情況下,病人的醫療消費過程是一個只有一次機會的消費,對手術更是如此,對安全的關注也超過了任何一種職業要求。病人需要最安全的醫療服務,醫生需要最安全的醫療保證,這雙重的壓力更促使醫療成本的無限放大。隱性技術壟斷者更有機會攫取超額利潤。

四 必須改革的醫療市場

中國醫療市場的現狀的成因既有內在的微觀原因,也有外在的宏觀原因。沒有競爭不能促進醫療質量的提高和醫療成本的降低。競爭是提高質量、降低成本的唯一有效保證。

1,    宏觀上的改革。

這種宏觀上的改革涉及到醫生收入確定的問題。醫生的收入多少才是合理的,才是令人滿意的呢?這涉及到社會秩序的確定問題。任何一個社會都應是有秩序的社會,一種能夠合理的體現社會應有的內在秩序的社會。沒有秩序的競爭,成功者沒有成功的感覺,不受人尊敬,也得不到人的尊敬,而端起碗來吃肉,放下碗罵娘就成爲一種普遍現象。畸形的社會秩序只能導致社會混亂、動亂,甚至是發生革命。建立合理的社會秩序當務之急。合理社會秩序的建立的基本原則是:高收入,高門檻;低收入,低門檻。因此從宏觀上,醫療行業的改革首要的是確定醫療行業在社會秩序中應有的位置,給醫生與其地位相應的經濟保證,其次設定醫療行業的准入門檻,高門檻則高收入。一個與醫生地位相當的合理經濟收入能爲醫生在代客消費時的道德自律提供保證,以盡可能消除醫生作爲經濟人的身份。如果宏觀上不能提供相應的條件,那麽只能期望每一個醫生都成爲坐懷不亂的聖人以保護患者的利益。

2,微觀上的改革。

醫療行業內部改革的重點應是消除醫療行業的隱性壟斷,消除資訊的不對稱,這樣才能形成良性的市場競爭環境。不能消除隱性的壟斷就不能將醫療消費中不合理的醫療成本降下來,壟斷者仍然會爭取壟斷利潤。

五 總結

合理的必然存在。只有消除合理性才能消除存在。醫療行業的所謂的不正之風有其堅實的內在合理性,而現在的改革方案試圖通過強制力消除不正之風,難以達到目的,甚至會將整個醫療市場推向更大的混亂,將優秀的人才擠出醫療市場,最終受害的仍然是消費者,改革最終獲得是失去了高質量人才的醫療服務市場。

現代的醫療改革方案在降低醫療價格的局部看來似乎是取得了一定的成績,但是在整體上可能遭受更大的損失,醫療的質量可能會下降,通貨可能更加緊縮。

我們需要什麽樣的醫療市場?是更高的醫療質量呢?還是更低的價格呢?這的確值得每一個人進行深刻的反思。

我們民族以革命的名義自製過多少轟轟烈烈的悲劇?前天將我們民族的文化根基徹底砸爛,使我們成爲行屍走肉;昨天將毛澤東包裝和圖繪成令人咬牙的專制者?!一個非常有創建的不可流通的股市又被推上了罪惡的審判壇?!今天又開始將好端端的醫務界推向邪惡的境地。難道我們民族只會將神聖的變成墮落嗎?你看:多少才男俊女抱著天使般美好的理想急進醫務界,到現在卻成了萬惡職員,爲什麽?橘生淮南則爲橘,橘生淮北則爲枳?!這不是醫務界的悲哀嗎?這不是這個民族悲哀的縮影嗎?

爲糾正遠離和脫離現實的良好願望造成的痛苦只能招來更大的痛苦。

 

 

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